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      吳安石:圍術期體溫保護
      Column:Industry News Time:2014-05-22
      正常體溫是機體進行新陳代謝和正常生命活動的必要條件,正常情況下機體可以通過完善的體溫調節系統在各種環境中保持恒定的體溫。

      導語:正常體溫是機體進行新陳代謝和正常生命活動的必要條件,正常情況下機體可以通過完善的體溫調節系統在各種環境中保持恒定的體溫。但是在手術中,由于麻醉抑制機體的體溫調節,患者暴露于寒冷的環境中,散熱增加、產熱減少,往往容易發生體溫降低。圍術期低體溫可以對機體產生很多不利的影響,降低患者術后生活質量。因此重視圍術期低體溫,加強預防和治療具有重要意義。

      一、正常體溫調節機制

      人類是恒溫動物,通過體溫調節中樞可將體溫保持于37℃左右,波動范圍小于1℃。人類體溫調節過程由溫度感受器傳入、中樞整合、傳出應答組成?;镜捏w溫調節中樞位于視前區-下丘腦前部(POAH),該區的損傷會導致體溫調節障礙,POAH主要參與體溫的正向調節,而中杏仁核(MAN)、腹中隔區(VSA)和弓狀核則主要參與發熱時體溫的負向調節。當人體處于低溫環境時,體表、腦、脊髓、深腹部組織和皮膚表面的冷敏神經元被激活,向中樞傳遞寒冷信息,POAH則作出相應應答,如血管收縮、寒戰等生理性調節,以及搓手、跺腳、增添衣服等行為性調節,使得機體產熱增加、散熱減少,體溫升高,同時機體的體溫負性調節機制也被激活,限制體溫過度升高。而當人體處于高溫環境時,熱敏神經元受刺激,體溫調節中樞接受該信號后發放沖動促進散熱,減少產熱。這樣,人體可以在變化較大的環境中依然保持恒定的體溫。

      二、麻醉對患者體溫調節的影響

      有研究報道,圍術期低體溫發生率高達50%~70%。這與手術室的低溫、消毒、輸入未加溫的液體、創面蒸發等使患者散熱增加的因素有關,但體溫調節功能正常者可以通過生理和行為性調節抵御這些因素維持正常的體溫,而麻醉狀態下的患者,其體溫調節功能受到抑制才是圍術期發生低體溫的主要原因。

      (一)全身麻醉對患者體溫調節的影響

      全麻時機體容易出現低體溫可能與全麻抑制機體外周血管收縮、機體對低體溫的反應閾值降低3℃有關。正常情況下,機體熱量并非均勻分布,而是集中于機體的大腦和軀干等核心區,而周圍區域的熱量相對較低。當機體處于寒冷環境時,可通過收縮皮膚和外周的血管,減少體溫散失,同時保證機體核心區的體溫。但是全麻時,機體交感反應被抑制,外周血管舒張,核心區域的熱量分散到外周,外周體溫升高,而升高的外周體溫又可以增加患者向環境中散發的熱量。當機體核心體溫降低3℃時即可激活機體對低溫的調節作用,誘發外周血管收縮。

      全麻時,機體發生低體溫可分為三期:Ⅰ期,手術開始的第1個小時,機體中心體溫迅速降低,這可能與外周血管擴張,機體熱量從核心區散發到外周有關;Ⅱ期,手術開始后的第2~4小時,中心體溫線性降低,這可能與外周熱量向周圍環境丟失有關,此期,熱量丟失超過機體的代謝產熱。Ⅲ期,手術第3~4小時(平臺期)體溫此時處于恒定,穩定在33℃~35℃,此期是因為機體中心溫度達到閾值范圍的下限,觸發機體血管收縮,中心溫度下降減慢,散熱與產熱達到平衡。

      (二)椎管內麻醉對患者體溫調節的影響

      椎管內麻醉使患者更容易出現低體溫,這與其使患者散熱增加、產熱減少、中樞體溫調節功能減弱有關。椎管內麻醉可以使阻滯區域血管擴張,熱量丟失增加,加重寒戰,產熱減少,同時阻滯區域的冷感覺信號傳入受到阻滯,機體發生低體溫調節的反應溫度降低。有研究表明,椎管內麻醉可以使機體發生血管收縮的溫度降低0.6℃。椎管內麻醉時低體溫的發生率還與患者年齡、麻醉平面、手術大小有關。年齡越大,低體溫出現可能性越大;麻醉平面越高,中心溫度越低;椎管內麻醉下行大手術患者比小手術患者更可能出現嚴重低溫。此外,椎管內麻醉如果復合使用鎮靜和鎮痛藥,如丙泊酚、阿芬太尼、哌替啶等,會使機體的體溫調節功能受到更嚴重的影響。椎管內麻醉復合全麻時,由于兩者均可降低觸發血管收縮的閾值,因此復合麻醉較全麻更晚出現血管收縮,同時由于全麻會抑制椎管內麻醉增加產熱的寒戰,因此復合麻醉時中心溫度可持續降低而不會出現單純全麻時的平臺期。

      三、圍術期輕度低體溫的不良影響

      (一)手術部位感染

      有研究表明,術中發生低體溫的顱腦外科手術患者比正常體溫患者出現術后感染發熱的幾率增加。結腸切除術和膽囊切除術患者術中發生低溫會使其發生感染的幾率明顯增加。這可能與低溫可降低機體的免疫功能有關。低溫可以直接使患者嗜中性粒細胞的殺傷力降低,此外低溫引起的外周血管收縮可以導致外周組織低氧、體液免疫間接受到抑制。

      (二)凝血功能紊亂

      低溫可以使機體的血小板功能、凝血酶功能受到抑制,從而使組織傷口形成血栓素B2的能力降低,同時通過促進纖溶功能,使血栓溶解增加,最終影響凝血功能。有研究表明,髖關節置換術患者體溫每降低1.6℃,患者的失血量增加500 mL,輸血需求也相應增加。

      (三)寒戰

      椎管內麻醉時、全身麻醉后患者多會出現寒戰,有報道術中未作有效加溫的患者,寒戰發生率高達40%。寒戰是機體產熱、調節機體低體溫的一種方式,但這種方式會同時使機體耗氧量大大增加。此外,由于寒戰會增加患者的不適感、加重傷口疼痛,臨床上可通過加溫、靜脈或硬膜外注射25 mg哌替啶、硬膜外注射50 μg舒芬太尼來緩解這種寒戰。

      (四)藥物代謝減慢

      低溫可通過多種因素使肌松藥、靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥的藥效延長,一方面可通過減少肝、腎血流,使藥物的代謝和排泄減慢;另一方面也可以通過改變藥物分布、增加受體親和力、改變神經肌肉接頭的pH值、影響神經肌肉的傳遞而延長非去極化肌松藥的作用時間;此外,低溫還會使吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度減低,從而使機體對其需要量減少。綜上所述,低溫會增加患者蘇醒延遲的發生率。

      (五)心肌缺血

      有研究表明,術中發生低體溫的患者其術后出現心肌缺血的幾率要比正常體溫患者高四倍,這可能與以下幾個因素有關:一方面術中低體溫、寒戰可引起機體氧耗和肺內分流增加;另一方面術中低體溫能影響心輸出量、血管緊張度和有效的血管內容量;此外,低體溫還可引起氧離曲線左移,血紅蛋白結合的氧增加、組織可用氧減少。

      但是圍術期低體溫也被證實對機體具有治療作用,應用最多的就是其腦保護作用。圍術期低溫具有腦保護作用可能與其可以減弱腦組織代謝,減少興奮性氨基酸的釋放有關。目前低溫腦保護多用于心跳驟停、窒息新生兒、主動脈瘤修復術、腦外傷和顱內動脈瘤夾閉術等。

      四、圍術期輕度低體溫的防治策略

      (一)加強體溫監測

      中心體溫監測有助于及早發現和處理低體溫。鼓膜、鼻咽、肺動脈和食管是監測中心體溫4個較準確的位置,口腔、腋窩和膀胱也可用于中心體溫監測,只是這些部位的溫度容易受到影響,如用嘴呼吸的患者、剛喝過冷、熱液體的患者其口腔內溫度則不能準確反應中心溫度,測腋窩溫度時要求體溫計置于腋動脈上方且患者胳膊加緊。對于圍術期低溫發生風險較高的患者,如老齡、小兒、ASA分級較高、手術時間長、大手術等患者,應進行中心體溫監測。而對于未進行中心體溫監測的患者,應當嚴密觀察,及早發現低溫的癥狀和體征也有助于早期發現和處理低體溫。

      (二)加溫

      目前可以通過分別應用或復合應用預加溫、被動加溫和主動加溫降低術中低體溫發生率,有研究表明,預加溫30 min有助于預防術中出現低體溫,預先調節手術室溫度在24℃~25℃之間可以減少患者從皮膚散失到環境中的熱量,新生兒體表面積和體重比值較大,手術室的保溫更為重要,需要將手術室溫度設定為27℃~29℃,加蓋被單,盡量減少患者暴露的皮膚范圍,也有助于減少熱量散失。但是加蓋最好的絕熱物也只能將患者的體熱散失減少50%,大手術患者還是需要主動加溫方能維持正常體溫。圍術期主動加溫裝置包括循環水床墊、循環水衣、充氣加溫裝置和加溫毯,后三者是目前公認效果較好的加溫裝置。

      (三)其他

      成人靜脈輸入1 L環境溫度的液體或1個單位4℃的血液,能使平均體溫降低0.25℃左右,因此輸入液體加溫可以有效預防術中體溫降低,減少術中寒戰的發生。小兒呼吸道散熱較多,可應用人工鼻將大量水分和熱量保留在呼吸系統中。全麻誘導前給予咪達唑侖鎮靜可以減少體溫下降的程度。全麻術中靜脈輸注氨基酸可抑制低體溫的發生,這可能與全麻時氨基酸具有強大的產熱作用有關。

      五、結 語

      隨著經濟水平發展,生活水平提高,人們的醫療服務需求也逐漸提高。重視圍術期低體溫,加強術中體溫監測,重視低體溫的防治,有助于改善患者的預后、促進術后康復、提升患者的生活質量。除非有特別的低體溫指征,手術中應當檢測中心溫度,維持正常體溫。

      (責任編輯:姜旭暉)
      關鍵詞:體溫管理 圍術期低體溫 病員加溫系統(醫用電熱墊 手術升溫毯 醫用加溫毯 手術加溫床墊)輸血輸液加溫儀


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